Зразок заяви про надання дозволу на побачення з особами, які тримаються під вартою

Судді Балаклійського районного суду Харківської області    

                                                                                                     _______________________________

                                                                                                     (прізвище імя по-батькові судді)

                                                                                                    ______________________________

           (від кого, П.І.Б.)

     ______________________________

     (адреса мешкання: індекс, місто, вулиця, будинок, квартира.)             

     ______________________________

    (паспорт: серія,номер,ким виданий)

    ______________________________

    (засоби зв'язку)

  Заява

         Прошу Вас надати дозвіл на побачення з підсудним (засудженим)   ________  (Прізвище Ім’я по-батькові повністю) , дата народження, 

стаття обвинувачення_______________,   який є моїм _______________(ступень родинного зв'язку).

Дата                                                                                                                                Підпис